辽阳顺锋钢铁有限公司“1·22”一般 高处坠落事故调查报告

发布时间: 2019-04-01 文章来源: 市应急局
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   2019年1月22日0时左右,辽阳顺锋钢铁有限公司选矿车间发生一起高处坠落事故,事故造成一人死亡,直接经济损失约111万元。

事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,受市政府委托,辽阳市应急管理局会同市监察局、市总工会、灯塔市公安局组织成立了事故调查组,并邀请了市检察院派人参加。调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下:

一、事故单位基本情况

辽阳顺锋钢铁有限公司成立于1993年12月,为中外合资企业。公司位于辽阳灯塔市柳河子镇棉花堡村,注册资金4000万元,现有员工370人。主要经营黑色金属采选矿,主导产品为铁矿石和铁精粉,采选能力200万吨/年。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年1月21日20时,选矿车间碎矿班甲班班长陈振彪组织召开班前会,布置工作任务,并进行班前安全教育。开完会,甲班工人都到各自岗位,检查设备情况。班长陈振彪到碎矿生产线各个岗位进行了巡视,没有发现问题。21时30分左右,班长陈振彪用对讲机通知启动碎矿生产线设备,各岗位相继启动设备。三楼的4号皮带机尾岗位工人王奎波到二楼平台处启动的风机。21时40分左右,班长陈振彪应王奎波要求到三楼将休息室门打开后去了5号皮带岗位。过了一会儿王奎波也来了5号皮带岗位,呆了一会儿,王奎波离开。22时左右王奎波到四楼向干选岗位工人王志军要了根烟,抽完烟,王奎波回到三楼工作岗位。22时51分,王奎波离开三楼(现场录像显示)。王奎波离开三楼后,在行走车间外跨楼梯时失稳,从楼梯护栏处坠落到地面墙角处。大约23时30分左右,陈振彪用对讲机通知关停设备。王志军用对讲机通知王奎波两次,让他把二楼平台风机闭了,但没有听到王奎波应答。然后,陈振彪让王志军去闭风机。王志军下楼时到三楼王奎波休息室看了一眼,没有看到人,就到二楼平台把风机闭了,之后,回到四楼休息室。23时40分左右,陈振彪开始巡岗,没有发现王奎波。22日2时左右,陈振彪开始启动设备前巡视,还是没有发现王奎波。22日2时30分左右,陈振彪给王志军打电话,让他开气泵。然后,陈振彪又给王奎波打电话,他还是没有接听,之后陈振彪通知启动设备,陈振彪到二楼把风机打开后,继续找王奎波。2时40分左右,陈振彪发现了倒在墙角地面上的王奎波,并立即用对讲机通知:“马上停车”。然后,陈振彪将铲车班辛明涛和朱天富喊来,一起到现场,看到王奎波头朝东北方向,脚朝西南方向,仰面朝上,头下有血。陈振彪立即给值班的副主任祝凯打电话说:王奎波好象是跌倒了。祝凯问:跌的怎么样?陈振彪回答:摔的很重。祝凯让陈振彪立即拨打120急救电话,然后,立即赶往事故现场。同时,电话向车间主任崔国仁和公司副经理王家富报告情况,崔国仁和王家富接到电话先后到达现场。大约在3时30分左右,120来到现场,经120确认王奎波已经死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

1、陈奎波在夜间行走三楼下行车间外跨楼梯时失稳,从楼梯护栏处坠落到地面,造成颅脑损伤致死。

(二)间接原因

1、辽阳顺锋钢铁有限公司对干部职工的安全教育培训不到位,致使干部职工安全意识淡薄,忽视安全,自我保护意识差,工作过程中违反企业安全注意事项。

2、辽阳顺锋钢铁有限公司对选矿厂安全生产管理不到位,作业区缺少安全警示标识,缺少有针对性的安全措施,发现工人有脱岗串岗行为未能及时纠正。

四、事故性质

经调查认定,这是一起一般高处坠落生产安全责任事故。

五、事故有关责任者的处理建议

(一)有关责任人员

1、王奎波,辽阳顺锋钢铁有限公司选矿车间甲班皮带岗位工人,负责4号皮带机尾看护和关停风机工作。安全意识淡薄,忽视安全,自我保护意识差,违反企业安全注意事项。对该起事故负有直接责任,因其在事故中已经死亡,故不再追究其责任。

2、陈振彪,辽阳顺锋钢铁有限公司选矿车间甲班班长,负责班组的生产和安全工作。未认真履行安全管理职责,对本班工人安全教育不到位,安全管理不到位;发现岗位工人有脱岗情况,且失联不报告,也没有积极寻找,对该起事故负有直接领导责任。责成辽阳顺锋钢铁有限公司予以从重处理,并将处理结果报辽阳市应急管理局。

3、祝凯,辽阳顺锋钢铁有限公司选矿车间副主任,负责选矿车间的生产和安全工作,事故发生期间为值班领导。对车间工人的安全教育不到位,对车间的巡视检查不到位,对该起事故负有重要领导责任。责成辽阳顺锋钢铁有限公司予以处理,并将处理结果报辽阳市应急管理局。

4、崔国仁,辽阳顺锋钢铁有限公司选矿车间主任,负责选矿车间的全面工作。安全管理工作抓的不实不严,对工人的安全教育不到位,对该起事故负有重要领导责任。责成辽阳顺锋钢铁有限公司予以处理,并将处理结果报辽阳市应急管理局。

5、崔宝昌,辽阳顺锋钢铁有限公司安全部长,负责公司的安全管理工作。未能严格履行安全生产管理职责,对工人的安全教育和培训工作不到位,警示标识设置不到位,对该起事故负有领导责任。责成辽阳顺锋钢铁有限公司予以处理,并将处理结果报辽阳市应急管理局。

6、王家富,辽阳顺锋钢铁有限公司副总经理,负责公司的生产、建设和安全工作。对公司的安全生产工作监督检查不到位,对事故发生负有领导责任。责成辽阳顺锋钢铁有限公司予以处理,并将处理结果报辽阳市应急管理局。

7、王志杨,辽阳顺锋钢铁有限公司总经理,负责公司全面工作。作为企业安全生产第一责任人,落实企业安全生产主体责任不够到位,对该起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议给予其处上年年收入30%罚款的行政处罚。

(二)事故单位

辽阳顺锋钢铁有限公司对干部职工的安全生产教育培训不到位,安全生产管理不到位,对存在安全风险的部位,缺少警示标识和有针对性的安全措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定,建议给予辽阳顺锋钢铁有限公司处20万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、辽阳顺锋钢铁有限公司要加强对干部职工的安全教育培训,严格落实职工全员培训,提高职工的安全意识,增强员工的自我防护能力,有效落实企业安全生产管理制度和规定,确保企业生产安全。

2、辽阳顺锋钢铁有限公司要加强安全生管理,采取有效措施,针对作业区域增设安警示标识,对超过2.5米的外跨楼梯部分增设相应的安全措施,避免类似事故再次发生。

3、辽阳顺锋钢铁有限公司要全面落实企业安全生产主体责任和“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,认真吸取事故教训,举一反三,在全公司开展一次安全生产大检查,排查并消除安全生产事故隐患,严格纪律要求,杜绝无故脱岗串岗行为,避免和减少事故发生。 

 

 

 

                 辽阳顺锋钢铁有限公司

                 1·22事故调查组     

                                              2019年3月15日